Regardez la vidéo de nos enfants qui ont eu du succès avec le programme:
Nom de famille:
Nom de la mère:
Nom du père:
Nom de l’enfant:
Date de naissance:
Numéro de téléphone:
1ère ligne de votre adresse:
2ème Ligne de votre adresse:
Ville:
État:
Code postal:
Pays:
*e-mail: (obligatoire)
Votre maîtrise de l’anglais:
0%
25%
50%
75%
100%
Non applicable
Autre langue que l’anglais:
Comment avez-vous entendu parler de nous?
Avez-vous lu Que faire pour votre enfant lésé cérébral?
Oui
Non
Quelle est la nature du problème de votre enfant?
Souhaitez-vous que nous vous appelions?
Quel est, entre 9h et 17h (HNE - Heure Normale de l'Est = Heure de Philadelphie), le meilleur moment pour vous appeler?
Êtes-vous intéressé(e) par les cours?
Image de vérification
Veuillez insérer les lettres ou chiffres qui apparaîssent dans l'image
or
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